AL DIRETTORE DEL  DIPARTIMENTO DI
MEDICINA ANIMALE, PRODUZIONI E SALUTE MAPS

Il sottoscritto

Cognome	Nome	Codice Fiscale	

		
Data di nascita	Comune di nascita	Provincia (sigla) o Stato estero di nascita	

		
Indirizzo residenza	Comune di residenza	Provincia (sigla) o Stato estero di residenza	

		
C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

Indirizzo domicilio eletto ai fini della selezione	Comune di domicilio	Provincia (sigla) o Stato estero di domicilio	

C.A.P.	Telefono	Indirizzo mail	

chiede

di essere ammesso a partecipare alla selezione pubblica per il conferimento di un assegno di ricerca nell’ambito del progetto di ricerca dal titolo ____________________________________

della durata di anni …… presso il Dipartimento di Medicina Animale, Produzioni e Salute MAPS dell’Università di Padova.

A tal fine,

ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni amministrative e penali richiamate dagli art. 75 (Decadenza dai benefici) e art. 76 (Norme penali) per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci,

dichiara:

	di essere in possesso della cittadinanza ______________________________________
	di essere in possesso del Diploma di laurea conseguito in data ______________ presso ______________________________________________________________________
	di avere svolto una documentata attività di ricerca successiva al conseguimento della laurea nell’area scientifica connessa all’attività di ricerca oggetto della collaborazione;
	di essere in possesso del titolo di Dottore di ricerca conseguito in data ______________ presso ________________________________________________________________
	di non ricoprire impieghi presso Università o altri Enti indicati all’art. 22 della Legge 240/2010,
	di non avere rapporto di coniugio o un grado di parentela o affinità, fino al quarto grado compreso, con un professore o un ricercatore di ruolo appartenente al Dipartimento o alla struttura sede della ricerca ovvero con il Rettore, il Direttore generale o un componente del Consiglio di Amministrazione dell’Ateneo;

Ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000

dichiara altresì

	che quanto dichiarato nel curriculum scientifico-professionale connesso all’attività di ricerca oggetto della collaborazione, allegato alla presente domanda, corrisponde al vero;
	che i seguenti titoli e le pubblicazioni prodotti in copia:
1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
sono conformi all’originale.

Allega :
	fotocopia di un documento di identità;
	elenco sottoscritto dei titoli e delle pubblicazioni

Autorizza l’Università degli Studi di Padova ad utilizzare i dati personali forniti con la presente richiesta per le finalità connesse e strumentali alla selezione ed alla eventuale stipula e gestione del rapporto con l’Università, ai sensi del D. Lgs. 196/03.

Data,
									Firma